Diabetes

Het doel van de ketenzorg Diabetes is acute complicaties te verminderen en chronische complicaties te voorkomen. Het is een chronische aandoening en dat betekent dat hier regelmatig controle en coaching bij nodig is. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team, waarin de huisarts de hoofdbehandelaar is, maar samen met de praktijkondersteuner de basis vormt. Andere leden van dit team zijn een diëtist, optometrist en podotherapeut. Indien er een specifieke hulpvraag is, kan de huisarts doorverwijzen. Alle aangesloten huisartsenpraktijken bij Amstelland Zorg leveren deze ketenzorg.

Controle

Bij een patiënt met diabetes voert de huisarts of praktijkondersteuner één keer peer jaar een controle uit. Deze controle bestaat uit:

• Instellen op behandeling (zowel medicamenteus als niet medicamenteus)
• Meten van bloeddruk en gewicht
• Eventueel een glucosecontrole
• Bespreken van uitslagen de laboratoriumonderzoeken
• Minimaal jaarlijks een voetonderzoek
• Bespreken en eventueel aanpassen van een individueel zorgplan
• Indien nodig het aanleren van vaardigheden, zoals een bloedglucose controle
• Eventueel hulp bij het stoppen met roken

Indicatoren

We gaan uit van een beperkt aantal indicatoren (blauw) die prioriteit hebben tijdens het consult. Andere indicatoren zijn facultatief, afhankelijk van de situatie van de patiënt kunnen deze uitgevraagd/gemeten worden. Daarnaast kunnen een aantal standaard indicatoren uit het HIS worden gegenereerd. Door minder “vinken” ontstaat tijd en ruimte om een “ander” persoonsgericht gesprek te voeren met de patiënt. De NHG standaard blijft in principe leidend.

Onderstaande tabellen geven in blauw weer welke indicatoren per keten jaarlijks belangrijk zijn op te meten of na te vragen. De andere indicatoren zijn facultatief en kunnen indien nodig gemeten of uitgevraagd worden.

Diabetisch consultatie

Kaderarts Danielle van Zuylen en Christina Loots (praktijkconsulent met expertise in DM) bieden consultatie aan voor complexe diabetesgevallen. Dit omvat onder andere patiënten met slecht ingestelde insuline, vragen over doorverwijzing naar specialistische zorg en andere complexe situaties.

Indien verdere consultatie nodig is, blijft de eigen huisarts verantwoordelijk voor het voorschrijfbeleid. De kaderarts en praktijkconsulent hebben namelijk geen directe behandelrelatie met de patiënt. Een consultatie kan aangevraagd worden via het casusformulier.

Overige vragen rondom diabetes kunnen gesteld worden aan Christina Loots, via c.loots@amstellandzorg.nl.