Samenwerken rondom kwetsbare ouderen in de regio

De zorg voor kwetsbare ouderen wordt steeds complexer. Patiënten wonen langer thuis en hebben vaker meerdere aandoeningen tegelijk. Dit vraagt om goede samenwerking en snelle inzet van de juiste expertise.

In de regio Amstelland werken zorgorganisaties samen in het Netwerk Ouderen Regio Amstelland (NORA). Binnen dit netwerk zijn afspraken gemaakt om huisartsen beter te ondersteunen bij de zorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag.

Wat is NORA?

NORA is een samenwerking tussen Amstelland Zorg en de VVT-organisaties Amstelring, Brentano en Zonnehuisgroep Amstelland.

Binnen het netwerk is aanvullende expertise beschikbaar van:

• Specialist ouderengeneeskunde (SO)
• Verpleegkundig specialist (VS)
• GZ-psycholoog
• Wzd-functionaris

Deze professionals kunnen worden betrokken voor advies, overleg of (tijdelijke) medebehandeling.

Wanneer schakel je deze expertise in?

Je kunt via het netwerk ondersteuning inschakelen bij patiënten met complexe of samengestelde problematiek, zoals:

• meerdere chronische aandoeningen (multimorbiditeit)
• cognitieve problemen of dementie
• probleemgedrag of psychische klachten
• vragen over prognostiek of de laatste levensfase
• polyfarmacie of twijfel over medicatiebeleid
• verminderde zelfredzaamheid, vallen of mobiliteitsproblemen
• vragen rond wilsbekwaamheid of de Wet zorg en dwang

Ook bij twijfel of een korte vraag kun je laagdrempelig overleggen.

Hoe werkt de samenwerking in de praktijk?

Binnen NORA zijn afspraken gemaakt over hoe en wanneer deze expertise wordt ingezet. Dit kan op verschillende manieren:

1. Telefonisch collegiaal overleg
   Voor korte vragen of advies. Je krijgt snel contact met een passende professional.
2. Gestructureerd Periodiek Overleg (GPO)
   Een patiënt kan in een GPO besproken worden met betrokken zorgverleners. Dit helpt om:
   – gezamenlijk een behandelplan op te stellen
   – duidelijke afspraken te maken over rollen en taken
   – beter af te stemmen tussen betrokken professionals
3. Consultatie bij de patiënt thuis
   Een SO, VS of GZ-psycholoog kan de patiënt thuis bezoeken en advies geven. In de meeste gevallen kan de huisarts daarna zelf verder met de behandeling.
4. Inzet Wzd-functionaris
   Bij vragen rond onvrijwillige zorg of verzet bij dementie kan de Wzd-functionaris meekijken en adviseren.

Wat levert het op?

De samenwerking binnen NORA helpt om:

• snel passende zorg te organiseren
• complexe casuïstiek beter te overzien
• onnodige verwijzingen en opnames te voorkomen
• patiënten langer verantwoord thuis te laten wonen
• de werkdruk in de huisartsenpraktijk te verlagen